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Gracias Dr. Gérvas!
CARTA ABIERTA
A UNA ESTUDIANTE DE PRIMERO DE MEDICINA1
Juan Gérvas
Médico general, Equipo CESCA, profesor honorario Departamento de Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid
jgervasc@meditex.es www.equipocesca.org
Los buscadores de Internet permiten acceder al diagnóstico y al tratamiento de gran parte de las dolencias que nos afligen. Al teclear los signos y síntomas se obtiene una aproximación que puede ser más cierta que la que nos ofrezca un médico de “carne y hueso”.
¿Sobramos, pues, los médicos?
Intentaré demostrarte, querida alumna, que no, que los médicos seríamos necesarios incluso aunque la inteligencia artificial pudiera sobrepasar la prueba de Turing. Por cierto, entra en Internet y lee sobre Alan Turing, su vida y su “prueba”. Turing pereció en cierta forma por ser homosexual, en un periodo después de la Segunda Guerra Mundial en que los médicos definíamos la homosexualidad como enfermedad. Una muestra del abuso médico con sus graves consecuencias en las vidas de los pacientes y de las sociedades. La homosexualidad es todavía delito con pena de muerte en algunos países, es pecado en otros muchos, es enfermedad en varios y “desviación de la normalidad” en muchísimos. Los médicos no somos ajenos a estos disparates que hoy continúan por otros caminos; el sexo y la actividad sexual son fuente de ingresos para muchos proxenetas (lee, que te interesará, el libro de Ray Moynihan y Bárbara Mitzes “Sex, lies and pharmaceuticals. How drug companies plan to profit from female sexual dysfunction”).
Creer en las tecnologías como solución al sufrimiento y al temor a la muerte es insensato. Las tecnologías sólo ayudan, desde el fonendo a la anestesia, desde las vacunas a la morfina, desde la mejor forma de organización a la mejora en la transmisión de conocimientos. Pero no hay solución al agobio de vivir, no hay respuesta científica al miedo a la muerte. La religión puede ofrecer vida eterna o transmigración, la medicina no. El dolor siempre nos acompañará; el sufrimiento es parte de la vida. Decía el clásico “¿Murió? No; acabó, que cuando nació comenzó a morir”. Las tecnologías no pueden ofrecer ni la compasión, ni la empatía, ni la piedad que puede dar a manos llenas un médico científico y humano, el “sanador” que fuimos y debemos ser.
Complejidad humana
Tenemos un cerebro que no nos merecemos. Cuando lo estudies, querida alumna, no dejes de maravillarte de su complejidad. Sorpréndete, por ejemplo, con el estudio de la visión. Va desde la embriología a la anatomía del ojo y de los nervios ópticos (con su lugar protegido en el cráneo y cara) y a su función, con la retina como “extensión” del propio cerebro que se asoma al exterior y que ya “interpreta” las radiaciones del espectro visible. No olvides que ni en la corteza visual ni en ninguna parte del cerebro hay una “pantalla” ni la representación de hologramas. ¡Y sin embargo vemos!
Gobernar el cerebro humano es complejo. Quizá por ello las drogas son parte de todas las culturas. En las nuestras las drogas legales son muchas: cafeína, teína, nicotina, etanol, tranquilizantes, somníferos, ansiolíticos, codeína y otras. Sobrevivimos con ellas y con los ritos socialmente aceptables para su uso en común (bodas, fiestas, romerías, celebraciones, sobremesas, etc.) o en solitario (“no duermo, doctor, y esa píldora me ayuda a dormir; no es como los drogadictos, que lo quieren porque sí, es que la necesito, ¿sabe?”). Con todo, al final surgen los celos, la frustración, la angustia de vivir, la desazón, el arrepentimiento, los recuerdos desagradables, la envidia y otros cien sentimientos que nos hacen infelices, incluso en medio de la opulencia de los países desarrollados.
Nos movemos entre Eros y Tánatos, ambos relacionados con la noche, ambos lamentablemente asociados a lo obscuro. Pasamos del “caca, culo, pedo, pis” al “polla, coño, polvo” y volvemos al comienzo en la vejez. Es un breve recorrido al que nos obliga la materia que forma nuestros cuerpos (“nacer, crecer, reproducirse y morir”). Y que no sabemos ni cómo se transforma en inteligencia ni como en piedad. La disección del cerebro ciertamente no permite descubrir el alma pero tampoco el amor. Y amor buscamos todos, y pocos somos los afortunados en querer a quien nos quiere. Nadie puede prometer “amor” a la especie humana. Tampoco “salud”.
La salud se puede promocionar, se puede cuidar, se puede proteger, pero la salud es un bien que nadie puede asegurar. La Ley de Hierro de la Epidemiología se cumple siempre, y muere todo el que nace. Podemos evitar algunas enfermedades, podemos retrasar algunas muertes, pero cada enfermedad y cada muerte es distinta según el individuo al que le afecte. No seas, querida alumna, “idealista”. Sé “empirista”. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal. “No hay enfermedades sino enfermos” es un lema clave para el médico. Y es una verdad científica que explica bien el empirismo, no el idealismo. El empirista cree en lo que ve, en enfermos, no en enfermedades.
Mucho sufrimiento humano tiene su origen (“la causa de la causa”) en los determinantes de salud, sobre todo en la injusta distribución de la riqueza. Así, son variados los ejemplos que demuestran que “unos escupen sangre para que otros vivan mejor”. Sirve el caso del algodón, cuyos subsidios en los EEUU (para menos de veinte mil agricultores-empresarios) conllevan competencia desleal al algodón de mejor calidad de países pobre como Malí que, por consecuencia, ven perder cosechas, desplazar poblaciones y morir a muchos.
Comprender la complejidad humana exige del médico “salir de la medicina” y pasearse por los mundos de la economía, de la antropología y de la sociología, cosa que te recomiendo hagas como parte de tu formación (“el médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”).
Complejidad social
Si los seres humanos somos complejos, ¡qué decir de nuestras sociedades!. En la visita de un marciano quizá lo que más le llamase la atención sería el lenguaje. Probablemente el marciano terminaría estudiando lingüística para intentar entender a los humanos. En cierta forma parece que somos “seres para el lenguaje” como cuando estudies genética, querida alumna, te parecerá que nuestro destino es ser complejos “portadores de genes”. El lenguaje nos permite establecer clasificaciones y códigos. El lenguaje es una interpretación del mundo que al tiempo facilita las relaciones humanas y limita nuestra visión global. Pensamos lo que somos capaces de expresar. Lo que no expresamos afecta al sistema límbico, que estudiarás querida alumna como una maravilla mal comprendida todavía, una maravilla que influye en el mundo de tus emociones, tan conectado al sistema olfativo.
Gran parte del tiempo de tu aprendizaje se dedicará a la adquisición de un lenguaje médico, al dominio de la jerga sanitaria. Esa lengua te ayudará a conectar con tus pares, a formar parte de una tribu, la tribu en que nos integramos los “sanadores”. Emplea dicha lengua a favor del paciente, no en su contra (de hecho, el consejo debería ser general, “nunca estés en contra del paciente”). Por otra parte, no dejes que te vacunen con esa lengua contra la “escepticemia” (es escepticemia una enfermedad de baja contagiosidad contra la que se vacuna a los estudiantes en las facultades de medicina).
Las sociedades se dotan de normas que nos son más que “instituciones”, acuerdos que en general respetamos. Por ejemplo, nos parece mal a todos que los médicos se entreguen con armas y bagajes a las industrias, de forma que sean los intereses de los accionistas, y no las necesidades de los pacientes y de la sociedad, los que guíen las decisiones médicas. Hay organizaciones que buscan promover relaciones transparentes, proporcionales e independientes con las industrias. En España “Nogracias”, y en el mundo HealthySkepticism. Los estudiantes no son ajenos a estos movimientos, y bien lo demuestra en España el desarrollo de Pharmacriticxs por los estudiantes de IFMSA y en algunos países la implantación del movimiento “facultades de medicina transparentes” que promueve la declaración de intereses y de compromisos con las industrias de todos los profesores, y la erradicación de material promocional de las aulas y espacios docentes. En lo práctico, por ejemplo, cuando vayas a oncología pregunta querida alumna a los médicos por sus ingresos económicos por la “participación en ensayos clínicos de sus pacientes”.
En Georgia se ha descubierto un cráneo prehistórico con la dentadura desgastada. Sin dientes no se podía vivir en aquellos tiempos en que no existía ni el arte de cocinar ni el simple hervir los alimentos. Ese cráneo demuestra el cuidado que recibió su dueño, la atención y la piedad de los que fueron sus contemporáneos. Con el tiempo, las sociedades desarrolladas han organizado un sistema sanitario y unas prestaciones sociales que facilitan el ejercicio de esa piedad y atención como parte de la justicia (no de la caridad). En todos los países desarrollados, con la notable excepción de los EEUU, existe un sistema sanitario público que ofrece atención según necesidad, no según capacidad de pagar. Público, querida alumna, significa “financiación pública”. El sistema sanitario español es una anomalía entre los sistemas sanitarios públicos mundiales. Ningún otro tiene estos ejércitos de médicos asalariados en los hospitales y en los centros de salud (sólo se ven en Finlandia, Portugal y Suecia). Los más habitual (desde Canadá a Nueva Zelanda, desde Austria a Noruega, desde Italia a Japón) es el médico como profesional independiente, lo que no significa que el paciente tenga que pagar por sus servicios.
En España, además, el sistema sanitario público es poco público, pues lo privado casi cubre el 30% del gasto sanitario total. En la práctica eso explica que las bocas de los ricos se puedan distinguir perfectamente de la de los pobres, pues la odontología está muy pobremente cubierta en España. La pobreza es un determinante de salud (“causa de la causa”), y lo es para el acceso al sistema sanitario y para la prestación de cuidados tras acceder a los mismos.
Es importante que comprendas la organización del sistema sanitario, su financiación y las políticas que sustentan las distintas opciones. Nada es casual, y serás médico en una determinada cultura y un contexto social que conviene entiendas.
La respuesta al dolor y al sufrimiento
El médico primero fue el chamán, el brujo de la tribu, el individuo capaz de ofrecer consuelo al que sufría. Consuelo espiritual a través de hechizos y rituales y consuelo físico a través del uso de medicamentos y de otras técnicas, como arreglo de fracturas y luxaciones, amputaciones y demás. Este individuo fue probablemente el primer miembro de la tribu que consiguió no tener que cazar para comer, pues otros lo hacían para él, en pago a sus servicios. Hay quien sostiene que eso mismo logró, y puede estar en el origen de los médicos, la comadrona, la mujer que atendía en el parto de las otras, la que sabía cómo abortar cuando se quería. Esta interpretación cuadra más con lo políticamente correcto, pero me temo que somos más herederos del “listo” de la tribu que de la comadrona.
Con los años aparecen el médico de los ejércitos y el que atiende a los pobres, ambos pagados por salario, mientras los médicos de los “libres” eran pagados por acto. En España, Alfonso X El Sabio ya estableció que “el físico” probara su formación y que fuera admitido por los otros físicos de la localidad, como forma de reconocer su valía y capacidad. Este físico era médico general, cirujano y dentista, y hasta farmacéutico. También en España, los gremios desarrollaron en la Edad Media el pago por capitación (“la iguala”, a un tanto por cada miembro del gremio, para asegurar la atención a minusválidos, viudas y huérfanos).
A finales del siglo XIX, el desarrollo de la ciencias químicas, físicas y biológicas y del capitalismo hicieron posible el florecimiento de las especialidades; algunos médicos se dedicaron a campos muy concretos, como pediatría o ginecología y existía una clase media y alta que podía pagar por sus servicios. La especialización ha crecido imparablemente y en el siglo XXI ha llegado a ignorar que “el todo es más que la suma de sus partes”, muy cierto respecto a las personas. Los especialistas cada vez son más cíclopes de un sólo ojo; ojo que por lo preciso ya no es lupa ni microscopio óptico sino microscopio electrónico, peligroso cuando se aplica fuera de su área de conocimiento. De ahí la necesidad de combinar saberes de médicos generales y de médicos especialistas.
Los médicos contamos con el fervor de la sociedad, como se demuestra de continuo en las encuestas donde, por cierto, los políticos salen siempre despreciados socialmente. Son un ejemplo a no imitar. Lo que importa, pues, es la meritocracia, el valor de lo que los médicos saben y hacen. Ello lleva a los pacientes a nuestras consultas y a entregarse en cuerpo y alma en la esperanza de la curación o del alivio a sus males. Los médicos traspasamos casi sin darnos cuenta las barreras de la piel y del alma y conviene que no abusemos de ese poder. Es infrecuente el abuso sexual en las consultas, por ejemplo, pero existe; no lo olvides querida alumna pues sirve de indicador de abusos más frecuentes que rompen el deber del secreto médico y el derecho a la confidencialidad del paciente.
Los médicos tenemos un poder limitado, finito. Hay casi magia en nuestras consultas (por ejemplo, en la mía cuando una crema de anestesia local me permite extirpar sin dolor un nevus, o cuando un pegamento me permite “suturar” una herida sin utilizar puntos, o cuando un medicamento logra eliminar el dolor en un paciente terminal), pero no somos magos sino simples sanadores. Tampoco somos científicos, sino utilizamos la ciencia para discernir lo verdadero de lo falso (y la filosofía para distinguir lo importante de lo irrelevante). No seas maga, querida alumna, pero tampoco científica en falso. Por ejemplo, nunca creas que la estadística es ciencia ni que “salvas vidas”. Ni creas en la “resucitación cardiopulmonar” (es simple “reanimación”).
Los médicos solo prolongamos vidas. Insisto, todo el que nace muere. Al que libramos hoy de la muerte por enfermedad vacunable puede mañana matarlo irónicamente el hambre. Por ello es importante preguntarse por la calidad de vida que logra la prolongación de la misma. Pregunta crítica en estas sociedades occidentales en que crece sin cesar la muerte por suicidio.
No basta con “salvar vidas”. Importa la calidad de vida que seguirá a nuestra acción. La vida no es “el bien supremo”. A veces vivir es peor que morir, como bien demuestran las opiniones de los padres de algunos niños de “bajo peso al nacer”, que creen que el resultado sanitario al cabo de los años ha sido peor que la muerte. Hablar de vida y de las consecuencias de los actos médicos es también hablar de la eutanasia y también del aborto voluntario. No cabe la negativa ni la “objeción de conciencia” indiscriminada, sino la respuesta humana, piadosa y científica. Todo aborto, voluntario o espontáneo, provoca una conmoción en la mujer. Todo aborto voluntario es un fracaso sanitario y educativo, un fracaso en la evitación de los embarazos no deseados.
El aborto voluntario se suele discutir en su legalización, pero poco se discute acerca del “síndrome del barquero” que retiene su realización en clínicas, por ginecólogos, y frecuentemente con métodos quirúrgicos. Los métodos más cercanos y humanos, con medicamentos y en casa, existen hace décadas pero todavía son una excepción. El “síndrome del barquero” explica que no se utilicen las posibilidades de la tecnología para lograr “máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada y tan cerca del paciente como sea posible”. La tecnología tiene su paralelo literario en el anillo del “Señor de los Anillos”; su posesión ciega a los médicos y el poder que da se emplea en propio provecho.
Sé comprensiva y piadosa con los pacientes, ponte en su lugar, admítelos como son. No te conviertas en su amiga, ni seas médico de tus amigos, ni de tus familiares. Respeta las creencias de tus pacientes, sean creer en Escrivá de Balaguer, en Shiva o en el Diablo; respeta también sus vivencias, sean de drogadictos o de adictos al trabajo o al sexo, o ludópatas sin más; aprecia al mahometano como al judio, al protestante como al agnóstico. Los pacientes son frágiles como personas, se sienten amenazados en su trayecto vital; muchas veces no saben cómo re-organizar sus vidas ni cómo enfrentarse a la minusvalía y a la muerte. Pregunta al paciente cómo quiere ser tratado, si de tú o de usted, si como Doña Francisca, o Sra. García, o Pepita sin más. Averigua lo que quiere saber de su enfermedad y da cumplimiento exquisito y prudente a sus deseos.
Ser médico en el siglo XXI
Nadie que estuviese en la charla que generó este texto (14 de septiembre de 2010) llegará al final del siglo XXI. Sin embargo, las sociedades desarrolladas creen poder cumplir el deseo de Gilgamesh, y lograr el acceso a la fuente de la eterna juventud. Cegados por la magia de la medicina ignoran como Gilgamesh el consejo de Siduri, la tabernera del Mar de la Muerte, y prefieren buscar hoy el incierto bien futuro amargando el cierto bien presente. Lo amargan con la “pornoprevención”, ese deseo inmoderado de evitar todo daño, todo sufrimiento, todo dolor y hasta la muerte. Tenemos las poblaciones más sanas y envejecidas de toda la historia de la Humanidad; es un éxito social y médico haber logrado tal capital de salud. Pero la consecuencia práctica es el miedo a la pérdida de la salud, el miedo a la angustia del envejecer, el miedo a morir. Así, se da una paradoja que convierte en enfermos a sanos, sólo por practicar una prevención que se ha convertido en peligrosa a base de pruebas, indicaciones y medicamentos. No es extraño que en los EEUU la actividad de los médicos sea la tercera causa de muerte.
Gran parte de tu actividad como médico del siglo XXI, querida alumna, tendrá que dedicarse a la “prevención cuaternaria”. Es decir, a evitar los daños que causa la actividad médica. Especialmente, a evitar la actividad médica innecesaria, por cuanto toda actividad médica (necesaria o innecesaria) conlleva efectos adversos y daños. Sólo algunas actividades médicas ofrecen más beneficios que daños. Algunas actividades claramente ofrecen más daños que beneficios, como los chequeos (ginecológicos, del niño sano, laborales, a ancianos, y demás).
La prevención cuaternaria es en el siglo XXI la expresión del viejo principio de la medicina “primum non nocere” (primero no hacer daño, primero no complicar más las cosas). Por supuesto, los médicos hacemos mucho bien, inmenso bien, pero a veces hacemos daño evitable. A veces hacemos daño sin necesidad, a veces nos domina la “malicia sanitaria”. Es fundamental, querida alumna, que logres hacer mucho más bien que mal, que cuando te jubiles puedas decir que el bien que hiciste compensa sin duda el mal que causaste. Practica, pues, la prevención cuaternaria.
Recuerda los dos fines de la medicina en que se resume el Informe Hastings: evitar el sufrimiento médicamente evitable y ayudar a morir con dignidad. Para ello prevenimos enfermedades, ayudamos a curarlas, consolamos siempre y procuramos la rehabilitación si queda minusvalía. Para ello atendemos al paciente terminal de forma que no tenga ni dolor, ni angustia, ni insomnio, ni ascitis, ni edemas, ni estreñimiento, ni vómitos, ni otros signos y síntomas que impidan que muera en paz y con dignidad. Evita, sobre todo, las muertes innecesariamente prematuras y médicamente evitables, como la muerte por apendicitis o por tétanos. En lo que sea posible, evita las muertes de causa médica, como las provocadas por el consejo de “dormir boca abajo” a los bebés en los años ochenta y noventa del pasado siglo, o las causadas por las hormonas administradas a las mujeres climatéricas, o las consecuentes al sobreuso de la radiología.
Cúrate a ti misma. Lo registra Lucas, el médico evangelista, respecto al rechazo de Jesús por sus conciudadanos de Nazaret. “No hay profeta en su tierra”, dijo también en esa ocasión. Lo de “médico cúrate a ti mismo” debes aplicártelo, querida alumna, es su amplio sentido de cuidar de ti misma, de conocerte a ti misma, de analizarte a ti misma, de considerar en ti lo que has de aplicar a los pacientes, de ser primero contigo humana y piadosa para poderlo ser con tus compañeros y pacientes. Eso incluye las consideraciones éticas que te ayuden a elegir el mejor curso posible de acción en cada paciente y situación.
Estudia, estudia mucho, estudia como una bruta, pero no dejes de leer poesía, de intentar ser feliz, de ir al cine, de bailar, de hacer deporte y de observar y analizar la deriva social, política y económica de tu sociedad; no dejes de disfrutar del amor, de la familia, del sexo, de los amigos y de la vida en general.
Un médico es un profesional altamente cualificado que precisa estudiar y formarse toda la vida, capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en situaciones de gran incertidumbre. Te convertirás en médico sin darte cuenta, a base de estudiar mucho y de ejercer un escepticismo sano (¡ojala te haya contagiado mi “escepticemia”!). Duda; duda incluso de esto que lees. Documéntate si es posible con los estudios originales iniciales y forma tu propia opinión. No sea nunca cínica, no admitas “la cultura de la queja”; no te quejes, actúa. Tolera la incertidumbre clínica, pero no seas imprudente. No aceptes “la tiranía del diagnóstico”; no te empeñes en diagnosticar pues el diagnóstico es sólo una ayuda para la decisión y se puede decidir sin diagnóstico y con acierto.
Sé optimista, hay miles de razones.
Recuerda que ninguna universidad española está entre las mejores del mundo (ni el grupo de las diez mejores, ni en el de las cien mejores, ni en el de las doscientas mejores). Visita, si te es posible, otras universidades mejores; por ejemplo, la de Maastricht (Holanda), donde el estudiante de medicina de primero tiene por tutor y guía desde el primer día a un médico general y va al hospital y a la facultad a completar su formación. O a la universidad de Tampere (Finlandia), o a la de York (Reino Unido), o a la de Otawa (Canadá) o a la de Queensland (Australia).
Viaja, es una forma de madurar.
Hoy Internet es una ventana abierta al mundo, asómate a ella. Entra en contacto con quienes te pueden ayudar, forma parte de “colegios invisibles” que comparten conocimientos y reconocimientos.
En resumen, evita muertes evitables y promueve vidas con calidad, no hagas que Quevedo tenga razón en su soneto:
MÉDICO QUE PARA UN MAL QUE NO QUITA,
RECETA MUCHOS2
La losa en sortijón pronosticada
y por boca una sala de viuda,
la habla entre ventosas y entre ayuda,
con el “Denle a cenar poquito o nada”.
La mula, en el zaguán, tumba enfrenada;
y por julio un “Arrópenle si suda;
no beba vino; menos agua cruda;
la hembra, ni por sueños, ni pintada.
Haz la cuenta conmigo, dotorcillo:
para quitarme un mal, ¿me das mil males?
¿Estudias Medicina o Peralvillo?
¿De esta cura me pides ocho reales?
Yo quiero hembra, vino y tabardillo,
y gasten tu salud los hospitales.
NOTA IMPORTANTE
Este texto se distribuye bajo licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0, por lo tanto se puede distribuir libremente y re-elaborar a condición de citar al autor, no utilizarlo para fines comerciales y mantener el producto subsiguiente bajo este mismo tipo de licencia (licencia completa) .
NOTA PARA MI QUERIDA ESTUDIANTE
Lee más sobre este tema y autor en www.equipocesca.org donde hay publicaciones sobre Gilgamesh (“Falsas promesas de eterna juventud en el siglo XXI. Gilgamesh redivivo”) y sobre el idealismo/empirismo (“Enfermedad: ciencia y ficción”), por ejemplo.
Sobre todo, complementan este texto “Los territorios ignotos de nuestra mente” (sobre las razones para ser médico) http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/10/por-que-ser-medico-2009-final.pdf e “Información al paciente sobre su médico” http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/triptico-consulta-gervas.pdf
Relee de vez en cuando este texto y los que le complementan y añade y corrige lo que convenga para construir tu propio ideario, credo y utopía.
1Este texto resume la charla a los estudiantes de primero de medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, el 14 de septiembre de 2010. Fue organizada por IFMSA-SPAIN de la Autónoma (AIEME-UAM). IFMSA es la International Federation of Medical Students Associations.
2Los médicos solían llevar joyas ostentosas (“sortijón”), iban en mulas bien enjaezadas que dejaban en la entrada de la casa (zaguán) del enfermo y recetaban ventosas y “ayudas” (laxantes). Peralvillo es localidad manchega donde se cumplía cruel sentencia de muerte a saetazos. Tabardillo es alegría desordenada, y persona tal.
