DOCENCIA DE LA DECENCIA

(¡Gracias Roberto por tu testimonio!)

En mi Centro de Salud acudí a una sesión clínica que se había anunciado en el programa de docencia como “El paciente diabético tipo 2 con mal control” o algo así. Según llego, encima de cada silla había un cuaderno con un bolígrafo, de publicidad de un fármaco. Tuve que ocupar un sitio en un extremo de la sala, en el que había una silla libre de material de papelería industrial, porque me he vuelto alérgico a este tipo de publicidad y pienso que si la toco me voy a contagiar de su poder embaucador. No sé por qué, pero algunos empiezan por aceptar una cuchara bien cargadita de ahumados y acaban yéndose a Bali con el dinero de una cuenta que no figura entre las de su patrimonio.

Según me siento, se acerca un hombre en traje y me extiende un papel para firmar.

- Toma, firma, con tu DNI, que es el listado de asistencia.

Consigo leer entre líneas una cláusula que reza que los datos de los firmantes podrán ser incorporados a la base de datos del laboratorio. Por supuesto no lo hago.

Da la charla un internista de mi hospital de referencia, debe tener 35, hoy va en traje.

Veinte minutos para hacer fomento de la terapia con gliptinas y luego cuarenta para hablar de un fármaco nuevo.

Me fui enfadado por asistir en horario de trabajo, en las instalaciones de mi centro, dentro del programa oficial de docencia, convocados los sanitarios, a presentaciones de fármacos bajo la apariencia de sesiones clínicas. La industria que evitaba en la planta de arriba iba también a tener que empezar a evitarla en la de abajo. Qué coñazo.

Al día siguiente, le escribí un correo a la responsable de docencia de mi Centro, en el que le pedía que por favor, detallara en las convocatorias de las sesiones, las que iban a estar manipuladas por la industria farmacéutica. Me comunicó que todas las que iban a dar médicos adjuntos de mi hospital de referencia venían con la firma de la industria.

Dos días después, había otra sesión de este estilo, se llamaba “Taller sobre osteoporosis”. Aunque me había dicho a mí mismo que no iba a ir a ninguna sesión de este pelaje, hice de tripas corazón y fui, porque este es uno de los temas que me preparé a conciencia para exponerlo a mis compañeros del Centro, dentro de las actividades formativas del último año de residencia.

Como me temía, la ponente, reumatóloga de mi hospital de referencia, ofreció una visión que nada tenía que ver con lo que yo había repasado que era la evidencia de hoy día, y mucho menos con las pautas de comportamiento en Atención Primaria. Mucho menos, con las pautas de comportamiento según el protocolo de nuestro programa informático OMI, vigente para todos los médicos de la Comunidad de Madrid.

La tuvimos, claro. Sin perder las formas de una discusión científica, pero la tuvimos:

1. Decía que a todas las mujeres que habían tenido una fractura hay que despistarle fracturas vertebrales con una serie ósea completa de columna vertebral, aun asintomáticas.

2. Consideraba factores de riesgo de fractura una densitometría patológica, tabaco, alcohol, menopausia precoz, vida sedentaria. Es más, llegó a decir que una densitometría patológica es un factor independiente para tener fracturas.

3. Consideraba que a una mujer de 46 años con la menopausia a los 42, fumadora, sedentaria, bebedora ocasional, sin antecedentes de fractura personal ni familiar, con IMC > 19, sin que tomara ningún fármaco, había que pedirle una densitometría.

4. Proponía estratificar con el FRAX. El FRAX no está validado en España, y además en nuestro país no existen umbrales de intervención.

5. Ni una palabra de prevención de caídas.

6. Ni una palabra de la edad como factor de riesgo independiente.

7. Otorga a la densitometría un valor que no tiene.

8. Clasifica a la osteoporosis en leve, moderada o grave.

9. Dice que una mujer independientemente de la edad que tenga por tener una fractura ya tiene una osteoporosis grave y ya debe ser tratada.

10. Ni una palabra del nuevo paradigma. Sigue considerando la osteoporosis como una enfermedad.

11. Yo le reprochaba casi de continuo que estaba haciendo recomendaciones contrarias a los protocolos de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Y ella me decía que conocía a una persona que se había levantado de la mesa de consenso. Yo le comenté que si le decía yo cuántas sabía que se habían levantado de la mesa de consenso en la elaboración de la guía del Ministerio.

12. Me decía que esos consensos se hacían porque era lo que le interesaba a la Gerencia, porque era lo más coste-efectivo. Le repliqué que si me estaba diciendo que yo dejaba de tratar a uno de sólo de mis pacientes que lo necesitaba por una razón monetaria.

No puedo dejar de pensar, y con esto no digo que tenga la razón, que si yo no hubiera asistido, la reumatóloga hubiera acabado imponiendo sobre los asistentes su falsa verdad. ¿Sobre cuántos en cuántos Centros de Salud lo habrá hecho ya? ¿Cuántas falsas verdades me habrán impuesto a mí en temas en los que no tenía un conocimiento algo más extenso como en osteoporosis? ¿Cuánto le pagará el laboratorio por cada charla? (Se suele pagar 400 euros por una charla de cuarenta minutos). ¿Por qué tendrá interés un laboratorio en formar a unos médicos?

Me decía la doctora: Perdona, pero yo soy una profesional independiente. Yo le decía: Bueno, creo que un poco más independiente soy ahora mismo yo que usted.

En esta modalidad de engaño, estas sesiones preparatorias sirven para ir tomando el pulso al personal y al tema. Cuando ya está el terreno abonado, te meten el medicamento. En este caso sospecho que es Conbriza, Bazedoxifeno, último SERM (cuando nombraba un grupo para tratar lo hacía con éste y se negaron a contestarme a qué laboratorio pertenecían).

Conbriza tiene la mismas limitaciones metodológicas en los ensayos que todos los bifosfonatos. Demuestra en un primer ensayo que aumenta la densidad mineral ósea pero no que reduce fracturas. Así pues, fuerzan un segundo ensayo a tres años con pacientes de alto riesgo, un análisis post hoc.

Recordad que Ranelato de Estroncio, por ejemplo, acaba obteniendo su indicación de fármaco para prevenir fractura de cadera de un post hoc con pacientes mayores de 80 años, con una T en fémur entre – 3 y – 4 y con una prevalencia de fracturas del 60%. Y luego vamos y se lo ponemos a la mujer de 50 años que no tiene nada de nada.

Como la Agencia Española del Medicamento le da el visto bueno, ya se puede llevar a 160 eminentes ginecólogos a cenar al restaurante Loft 39, un lugar bien lujoso de Madrid.

Llevamos a una doctora de no se qué sociedad científica y al también eminente ginecólogo, Santiago Palacios, director de la Fundación Palacios, que tiene unos conflictos de interés que no entran en un folio por las dos caras. En su Fundación, hace densitometrías gratis a mujeres mayores de 55 años. Anuncia con desfachatez que la primera opción de tratamiento en mujeres menores de 70 años son los SERM. Y los medios se encargan de difundir a diestro y a siniestro esta información.

¿Sabéis lo que me ha costado a mí conseguir información en contra de los bifosfonatos? Casi he tenido que pagar a confidentes, como la policía. Tengo una parte de mi sueldo de fondos reservados, como el GAL, no me jodas.

De los efectos secundarios en general de los bifosfonatos y característicos del grupo, de aumentar riesgo tromboembólico, como Raloxifeno, ni una palabra.

Recordad, por ejemplo, que con Ranelato de Estroncio hay que tratar a 300 mujeres para prevenir tres fracturas y provocar dos eventos tromboembólicos.

La osteoporosis es un buenísimo ejemplo de lo que ha conseguido la industria con su manipulación y su mentira. Un steak tartar por aquí, un congresito por allá y cuando te quieres dar cuenta estás poniendo un bifosfonato. Si partes de la base que está bien indicado, lo cual es mucho pedir (nunca en pacientes sin fractura previa, nunca en pacientes sólo por tener una densitometría patológica, además de otras muchas), hay que explicarle a la paciente que lo va a tener que tomar todos los días o las semanas durante 5 años, en ayunas, sin poder tomar nada en la próxima media hora ni poder tumbarse en la próxima hora, para reducirle el riesgo de tener una fractura como máximo el 2,8% (disminución absoluta del riesgo máxima, demostrada por Alendronato), suponiendo que pongas Alendronato que es el que está indicado de primeras para prevenir fractura vertebral o Risendronato, para prevenir fractura de cadera. Y que vaya rezando la paciente para no tener alguno de sus efectos secundarios frecuentes pero leves (disconfort abdominal, reflujo) o raros pero graves (cáncer de esófago, fracturas atípicas – parece ciencia ficción, pero la FDA y la EMEA ya han sacado sus respectivas notas de alerta – y osteonecrosis del maxilar – hubo demanda contra Merck por este tema en EEUU -.

Sólo con la compra a los médicos por parte de la industria, se pueden explicar ciertas cosas. No digo yo que hagan mala praxis mis compañeros, ojo, todos los médicos somos personas rectas, ecuánimes. Pero algunas son fácilmente manipulables, no contrastan y unos ensayos que aumentan densidad mineral, que no vale para nada, porque no te disminuyen riesgo de fractura, con el buche repleto de delicatessen se ven de otra manera.

Sólo así se explica que algunos traumatólogos pongan Teriparatida de primeras (osteosarcomas en ratas a los 18 meses de tratamiento), que una paciente lleve tomando diez años Risendronato sin saber que debe estar de pie los 30 minutos siguientes, que mande a una paciente a valorar indicación quirúrgica por gonartrosis y se le diga en tres minutos de consulta: esto es de los huesos señora, y se ponga a la brava Risendronato. Que se ponga un bifofosfonato sin estratificar riesgo, sólo con densitometría patológica (mal endémico).

Es que no hay una paciente que venga de la privada que tenga puesto un bifosfonato con indicación. Ni una, chacho.

Y así.

En los Centros de Salud se permiten sesiones clínicas que vienen de mano de la industria para darnos directrices contrarias a las que proponen los de Atención Primaria y los de Farmacia.

A los de Farmacia de mi Área, gente que se deja la piel por hacer unos boletines de magnífica calidad, no les hace caso ni cristo.

Yo sabía que la corrupción entre la industria y el sistema estaba arriba, en el Ministerio, que actúa con mísera connivencia.

Lo que no sabía es que las Gerencias se encuentran también infectadas, ya que la manipulación ideológica de los sanitarios en los Centros de Salud se encuentra regulada en base a unos formularios de solicitud de este tipo de actividades desde arriba. Los de arriba no sólo tienen conocimiento del tema, si no que preveen este tipo de desviación.

No quiero pensar a cambio de qué.

Después de algunas de estas sesiones, los laboratorios llevan un catering de la tienda de abastos más cara del barrio y todos a mover el bigote alegremente pensando que se hace gratis y que se está aprovechando uno del laboratorio, cuando los profesionales no se hacen a la idea de cómo ni cuánto lo es al revés.

Al final de todo, los pacientes.

Por un lado víctimas también de la intoxicación de la industria, que sabe que hay que prolongar los pseudópodos hacia sus ámbitos de acción, como las asociaciones de pacientes, como las campañas (ahora toca EPOC, o cribado poblacional de diabetes, ningún fundamento científico y connivencia del Ministerio). Al final los acaban convirtiendo también a ellos en adalides de las prácticas proindustriales, tras beneficios directos o esperanzas de indirectos.

A veces, delante de la cartillera (dícese de la usuaria que cree que por cotizar tiene derecho a todo en la Seguridad Social), cuando me come la oreja con lo de los genéricos o con los bifosfonatos, me dan ganas de decirle: ¿Sabe lo que significa que el médico que tiene usted delante esté firmando la receta con un boli bic y no con uno de publicidad de un fármaco? Muchos disgustos me cuesta, mucho esfuerzo, mucha prolongación de jornada, mucha atención continuada.

¿Sabe usted el dinero que dilapida el Estado aprobando los fármacos que aprueba (23% de novedades anuales contra 6,2% del Reino Unido)? ¿Sabe lo que cuesta que los médicos podamos prescribir no sé cuántos IBP sin que ninguno haya demostrado superioridad frente a Omeprazol? ¿Sabe usted lo que cuesta tener a 5 personas en una Gerencia haciendo boletines farmacoterapéuticos que dicen que no hay que prescribir más IBP que Omeprazol para que los médicos, tras aceptar los regalitos de la industria prescriban Lansoprazol, que cuesta cinco veces más? ¿Sabe que los sueldos de los de las Gerencias y el dinero con el que se financia un fármaco que no vale para nada más que otro y que cuesta cinco veces más, sale del dinero del contribuyente? ¿Qué actitud tomaría la cartillera ante tal desfalco al ciudadano?

Por otro lado, parte sensible.

El paciente, ese ser que todo el mundo implora y secuestra para hacer lo que quiere, bien sea en beneficio ajeno o propio, se ha convertido en lo mismo que el ciudadano para los políticos. Una excusa para dar satisfacción a sus propias ansias.

Compartiendo asiento a la puerta del Centro de Salud, con esos hombres en traje y esas mujeres con vestidos de noche. Teniendo que soportar el soborno al que se somete a su médico con múltiples regalos, delante de sus narices. (Eso porque el médico se deja, claro).

Siento, tengo que decirlo, profunda tristeza y compasión (hasta me inspiran algo de respeto) por aquellos profesionales íntegros, que no comulgaban con la industria y que acabaron encontrándose debajo de su área de influencia debido al maltrato recibido por la Administración.

Estamos permitiendo que los que tienen unos planteamientos de la práctica médica que pudieran parecer próximos al paciente pero que pueden volverse en su contra (el caso de los bifosfonatos es flagrante) y a los que le importa un cojón las consecuencias del tratamiento con bifosfonatos, de la terapia hormonal sustitutiva, del sobrediagnóstico y del sobretratamiento y sólo buscan su propio beneficio, campen a sus anchas por los centros de salud, digan lo que les da la gana sin que nadie les ponga freno, promuevan prácticas en contra de toda evidencia en nuestras instalaciones, con nuestro tiempo, con nuestro sueldo, que nos ganamos nosotros pero que paga el contribuyente.

La influencia de la industria debe existir para el que la quiera recibir, está en su derecho (por cierto, no conozco a nadie que quiera hacerlo que no obtenga algún tipo de beneficio a cambio), pero fuera de los Centros de Salud.

Este fenómeno que describo, lo describo en mi Centro y en mi Gerencia porque son los que conozco pero pasa en todos los Centros, en todas la Gerencias, a escala nacional y planetaria.

Hay que sacar a los representantes farmacéuticos de los vestíbulos de los Centros de Salud y a sus sesiones (promociones encubiertas) de los programas de docencia de los mismos.

Seguimos en pie (es un lema que compartimos con las mujeres que toman bifosfonatos la media hora después de la toma).

Un abrazo.

Roberto Sánchez

Médico residente de cuarto año, Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de salud Prosperidad

Madrid

Antonio, te la dedico, que durante la enfermedad y el ingreso de tu padre en el hospital, tuviste que compartir aborchornado pasillo con los hombres de los trajes.

http://www.1palabratuyabastaraparasanarme.blogspot.com/